Nombre completo
DNI (sin puntos ni espacios)
Fecha de nacimiento
Edad (solo numero)
Obra social
Telefono (Sin 0, sin 15 y sin espacios)
Direccion
Ciudad
¿Tenes la vacuna para COVID aplicada?
1° Dosis
No
Si
2° Dosis
No
Si
Que dia iniciaron sus sintomas? (si no presenta sintomas, no lo complete)
Signos / Síntomas
Falta de olfato
Dolores articulares
Dolor de cabeza
Confusion mental
Falta de gusto
Dificultad para respirar
Dolor toracico
Dolor abdominal
Fiebre
Dolores musculares
Dolor de garganta
Tos
Falta de apetito
Diarrea o vomitos
Enf. previas | Comorbilidades
Asma
Bajo peso al nacer
Bronquiolitis previa
Diabetes
Dialisis aguda
Dialisis cronica
Embarazo
Enfermedad hepatica
Enfermedad neurologica
Enfermedad oncologica
Enfermedad renal cronica
EPOC
Ex fumador/a
Fumador
Hipertension arterial
Inmunosupresion congenita o adquirida
Insuficiencia cardiaca
N.A.C. previa
Obesidad
Prematuridad
Puerperio
Tuberculosis
Otros
Ninguna de las anteriores
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