Nombre completo
DNI (sin puntos ni espacios)
Fecha de nacimiento
Edad (solo numero)
Obra social
Telefono (Sin 0, sin 15 y sin espacios)
Direccion
Ciudad
¿Tenes la vacuna para COVID aplicada?
1° Dosis
No
Si
2° Dosis
No
Si
Que dia iniciaron sus sintomas? (si no presenta sintomas, no lo complete)
Signos / Síntomas
Falta de olfato
Dolores articulares
Dolor de cabeza
Confusion mental
Falta de gusto
Dificultad para respirar
Rinitis/Congestion nasal
Dolor toracico
Dolor abdominal
Fiebre
Dolores musculares
Dolor de garganta
Tos
Falta de apetito
Diarrea o vomitos
Enf. previas | Comorbilidades
Asma
Bajo peso al nacer
Bronquiolitis previa
Diabetes
Dialisis aguda
Dialisis cronica
Embarazo
Enfermedad hepatica
Enfermedad neurologica
Enfermedad oncologica
Enfermedad renal cronica
EPOC
Ex fumador/a
Fumador
Hipertension arterial
Inmunosupresion congenita o adquirida
Insuficiencia cardiaca
N.A.C. previa
Obesidad
Prematuridad
Puerperio
Tuberculosis
Otros
Ninguna de las anteriores
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